腰椎间盘突出症

  【概述】
   腰椎间盘突出症，又名腰椎间盘纤维环破裂症。本病的发生是由于腰椎间盘发生退变或外力损伤等因素，使纤维环部分破裂，髓核从纤维环的缺损处向外膨出，压迫脊神经根或马尾神经，引起以腰痛及一系列神经根症状为特点的病症，属中医学的“腰腿痛”等范畴。
   随着时代的发展、工作节奏的加快，本病近几年呈上升趋势。其发病率约占就诊腰腿疼患者的20％左右，男性多于女性，约80％发生于青壮年男性，男女之比约为9∶1。
水针刀法治疗腰椎间盘突出症，不仅可以在椎间孔外口及后关节囊部位分离松解，而且可以在侧隐窝部位分离松解；不仅对急性疼痛期，而且可以在慢性期对神经根周围的软组织结节进行水针刀分离，解除神经根的压迫症状。
  【局部解剖】
   椎间盘是连接椎体的重要装置，由两部分构成，即纤维环和髓核。上下面借软骨板与椎体相连。椎间盘的结构决定了它有以下几种特殊功能：
   １．保持脊柱的高度。
   ２．连接椎间盘上下两椎体。
   ３．使椎体表面承受压力。
   ４．减缓冲力的冲击。由于纤维环、髓核是弹性结构，所以能减轻脊柱所受外力的冲击，吸收震荡。
   ５．保持椎间孔大小。正常情况下，椎间孔的大小是神经根直径的3～10倍。
   ６．维持侧方关节突距离和高度。
   ７．保持脊柱的生理曲度（图4-3）。  

  【病因病理】
   由于椎间盘是联系两椎体的保护装置，椎间盘主要由纤维环和髓核，借两椎体之间的软骨板构成。纤维环以髓核为中心，一层层由内到外包裹髓核并紧密附着在椎体软骨板上，从而形成一个包裹着髓核的密封软骨盆，在一定程度上，决定着髓核的形态。髓核被装在此软骨盆内，上下略高于纤维环，呈凸透镜形状，犹如轴承中的滚珠一样，承担着脊柱垂直压力的75%。由于髓核的胶冻状态及受压后变形，它会给纤维环一个水平方向的侧压力（图 4-4）。
 

   1．内因  退行性病变，椎间盘是人体退变**早的单位。当人体20岁以后发育一旦停止就走向自然衰退。椎间盘退变是三位一体的。
  （1）髓核退变→脱水→椎间隙变小→椎间孔变小→神经根受压→ 临床症状。    
  （2）软骨板退变→渗透性增加→脱水→间盘变薄→间隙变小→间孔变小→神经根受压→临床症状。
  （3）纤维环退变→韧性下降→变脆→受外力作用→易破裂→髓核脱出  无菌性炎症反应→刺激神经根→疼痛压迫神经根→临床症状
   椎间盘的纤维环由多层走向不同的纤维组织构成。前方坚韧厚实。但后方正中与后纵韧带相贴，尚增加坚固性。后外侧薄弱。当椎间盘退变后，受到外力超负荷的挤压，使纤维环破裂，致使髓核在缺损处流入相应神经根管出口处，发生挤压和粘连，使神经根受到炎性物质刺激，从而出现临床症状。
    腰部过度前屈侧屈、负重或扭伤→腰椎间盘承受超负荷挤压牵拉→纤维环破裂→胶原物髓核突出→椎周三突间无菌炎症反应→软组织粘连→刺激压迫脊神经→腰腿痛综合征。腰椎间盘突出症根据病理分型可分为突出型、脱出型、膨出型与移出型（图4-5）。
 

图4-5 椎间盘髓核突出、脱出与膨出示意图

   2．外因  主要是急慢性损伤后，尤其是急性剪折型损伤。当腰椎急性损伤后，导致椎轴发生动力学改变，椎间隙椎体的三突间稳定结构发生动静态失衡。这是引起临床症状的主要病因。
 （1）早、中期的腰腿痛症状是由于椎周及三突间的无菌性炎症反应刺激了脊神经及相关的痛觉神经所致。
 （2）晚期是由于三突间失稳后，椎周软组织形成的无菌结节与脱出物所造成神经根部的压迫综合征。   
   一般来说，单纯的神经根压迫很难引起腰腿痛症状。腰椎间盘引起疼痛症状的主导因素是无菌性炎症反应。而融盘术与水针刀疗法相结合，能够针对性地消除局部无菌性炎症，解决腰腿痛的病因所在（图4-6）。
 

图4-6 下腰部神经根与椎间盘的关系

  【临床表现与诊断】
   1．常有腰部外伤史或损伤史，好发于30岁左右青壮年男性，男女之比9:1。
   2．职业  以长期弯腰持重者多见，占所有病例90%以上，如建筑工、搬运工、举重运动员、司机等。
   3．疼痛的发作  腰背痛伴下肢痛，而且病史长短不一，反复发作，时轻时重，下腰部疼痛伴患侧下肢的坐骨神经痛，呈阵发性加剧。
   4．长时间疼痛不减轻或是进行性加重的患者则应考虑其他疾病，特别是腰椎骨肿瘤。
   5．疼痛次序  先腰痛后腿痛，腿痛重于腰痛。腿痛在临床上可见两种，一种是坐位时疼痛加重，站立和行走一段时间后可缓解，而卧床后加重；另一种是坐卧时疼痛减轻，而站力或行走加重，主要发生在椎间隙变窄，并发存在椎管狭窄的患者。
   6．疼痛的规律  大多数患者的疼痛有规律性，活动时疼痛加重，静止时减轻；翻身、站立时加重，卧床减轻；下午比上午重，白天比夜晚重；咳嗽及大小便、腹内压增加时疼痛加重。
   7．疼痛部位  单侧突出的下肢，单侧疼痛多于双侧疼痛，中央型突出的多引起双下肢疼痛。
   8．定位诊断  当L1-3椎间盘突出时腰背痛伴有腹部疼痛，向腹股沟放射痛。当L3-4椎间盘突出时，腰背痛伴有下腹部疼痛，向大腿内收肌区放射。当L4-5椎间盘突出时，腰骶部疼痛伴有臀大肌区、大腿后