枕性头痛

    【概述】
枕性头痛是由于颈椎上段软组织损伤、枕部筋膜挛缩增厚、小关节错位等因素，刺激压迫颈部的神经、血管而引起的后枕部疼痛，向头部放射，称之为枕性头痛。本病多发于长期伏案的中青年人群。
    【局部解剖】
后枕部神经主要是由颈1～3脊神经后支的枕下神经、枕大神经、枕小神经及耳大神经所支配。枕下神经由颈1后神经支构成，穿越寰枕关节外侧方的神经孔，向内上分布在寰枕关节内后方的项筋膜区；枕大神经由颈2～3脊神经后内支构成，从枕下三角区穿出，穿过后枕部枕腱弓中点筋膜下层，向上分布于顶部，向前与额神经支交融；枕小神经由颈2～3脊神经后内外侧支构成，主要穿出枕下三角区的外侧方，向上行至颞骨乳突的后内方，穿越枕腱弓外侧方的筋膜层，向外上支配于颞部（图1-3）。

图1-3 枕部神经解剖图

    【病因病理】
由于头颅部长期前屈后仰，致使附着在后枕部的头部携带肌筋膜，颈椎上段软组织肌筋膜受到牵拉，引起椎枕肌群及枕筋膜紧张、痉挛，形成炎性肌筋膜结节，使枕大神经、枕小神经、耳大神经受累，引起颈枕部疼痛；同时，由于颈枕部的筋膜紧张挛缩，使枕部动静脉血管受累，引起血运障碍、正常营养物质供应受阻，酸性代谢产物聚集，导致局部炎性反应，加剧刺激了颈枕部的神经，引起头痛。
水针刀微创技术治疗枕性头痛，主要松解挛缩的椎枕肌与枕筋膜，解除枕部神经与血管压迫；注射消除无菌炎症、改善微循环、营养神经的松解液，从而达到了治疗枕性头痛的作用。   
 【临床表现与诊断】
1．本病多见于30岁以上中青年人，以长期伏案工作者多见。
2．疼痛部位  当枕大神经受累时，疼痛多发于后枕部，向顶部及前额部放射性疼痛；当枕小神经受累时，后枕部疼痛向颞部放射性疼痛；当枕下神经受累时，后枕部及寰枕关节局限性疼痛，部分伴有语言障碍。
3．疼痛性质  后枕部钝痛、牵拉痛，有时为放射性疼痛。
4．持续时间  起初是间歇性疼痛，随后可以发展为持续性疼痛。
5．伴随症状  当椎动脉受累，可伴有头晕、恶心、呕吐、记忆力减退等症状。
6．头痛症状常随颈部转动而加重或减轻。
7．脊柱三指动静触诊法  C1横突周围、C2棘突、C2-3棘间隙旁，枕腱弓多有压痛。
8．X线片  张口位片寰枕间隙左右不等，齿突偏歪；正位片可显示钩椎关节增生；侧位片可发现颈椎生理曲度变直，项韧带钙化，后关节双影征。
9．脑血流图中椎-基底动脉区可见缺血改变。
10．应排除颅内占位性病变。
   【治则治法】
松解筋结，活血化瘀，通络止痛。 
   【治疗步骤】
   1．1号松解液配方。
   2．针具  扁圆刃水针刀。
   3. 针法  筋膜扇形分离法。
   4．体位  患者取俯卧位，头颈向患侧转动45°。
   5．操作规程  结合临床表现及X线片显示，按水针刀微创针法“一明二严三选择”的操作规程，按三针法定位，局部皮肤常规消毒后，戴无菌手套，铺无菌洞巾，具体操作如下：
   a针：颞骨乳突后下方1.5cm处，进针方向与枕小神经走向平行，斜行进针达筋膜层，由浅入深逐层分离筋膜结节，针下有松动感，回抽无血，注射松解液1～2ml，快速出针，贴创可贴。
   b针：枕腱弓中点，进针方向与枕大神经走向平行，斜行进针达筋膜层，由浅入深逐层分离筋膜结节，针下有松动感，回抽无血，注射松解液1～2ml，快速出针，贴创可贴。
   c针：C2-3关节囊外侧方，进针方向与神经、血管走向平行，斜行进针达筋膜层，由浅入深逐层松解筋膜结节，针下有松动感，回抽无血，注射松解液1～2ml，快速出针，贴创可贴。
每周2次，3～5次为1个疗程（图1-4）。

对于顽固性疼痛的患者，可用小号水针刀或微型筋骨针，上肢在第五掌骨尺侧关节囊后溪穴处，下肢在外踝与跟腱的中点筋膜层昆仑穴处，行左右交叉筋膜叩刺法。    
   【手法治疗】
根据影像诊断及脊柱三步定位法，令患者仰卧于治疗床上，头顶靠近床头，术者立于床头。一手掌压于患者的一侧面部，另一手掌置于患者枕后，让患者离开床面成45°角，令患者头颈向一侧偏转至**大限度，两手同时用力压面部、推顶横突，部分患者可闻及关节移动弹响，推顶横突的拇指可有枢椎移动感。
若枢椎棘突向右偏歪，则头右转，手压左面，推顶左侧横突。反之，则推顶右侧横突。
【中药方剂】
以活血祛瘀，镇惊息风为治法，方选活血止痛汤加减：
当归12g，川芎10g，赤芍15g，丹参30g，葛根30g，桂枝9g，天麻10g，钩藤9g，菊花9g，生龙齿30g，姜黄10g，青皮10g，甘草6g，水煎服，日一剂。
    【注意事项】
1．在寰枕间隙松解分离时，避免垂直进针提插，防止损伤延髓。
2．在寰枢间隙两侧方治疗时，避免向内上进针，防止刺入枕骨大孔。