肩周炎

   【概述】
    肩周炎多发生于50岁左右的人，所以又称“五十肩”女性发病率高于男性。主要是由于肩关节周围软组织长期劳损、外伤、受寒或内分泌失调，导致关节周围无菌性炎症反应，引起肩部疼痛及功能受限。本病属于中医学的“肩凝”、“漏肩风”等范畴。
   【局部解剖】
肩关节周围的肌肉分两层，构成了肩关节周围肌筋膜三角区结构，分布如下：
浅层的肌筋膜三角区，由肩部的浅深筋膜，部分胸外筋膜与部分肩胛背筋膜构成肩胛筋膜三角区。
肩部肌筋膜外层三角区主要由三角肌、肩前肱二头肌、喙肱肌、肩后肱三头肌长头、小圆肌构成，应力点为喙突骨、三角肌粗隆和盂下结节，这些点是水针刀筋骨三针法治疗点。
肩部肌筋膜小三角区，由大圆肌、背阔肌、上方的肱二头肌腱止点、后方的冈上肌及冈下肌构成，应力点肱骨小结节、肩峰端和肱骨大结节，这些点为水针刀筋骨三针法治疗点。
在冈上肌腱和肩峰之间有肩峰下滑液囊，在关节束与三角肌之间有三角肌下滑液囊。同时肩周围还有许多滑液束，较大的有冈上肌腱、肩峰之间和肩峰下滑液束。位于三角肌下的三角肌下束，此囊与肩峰囊相通（图2-7）。

图2-7 肩关节结构示意图

  【病因病理】
   1．慢性劳损  由于肩关节周围的肌肉韧带筋膜结构复杂，活动度大，因此肩部长期过度劳损、摩擦，引起肩周软组织充血水肿、炎性渗出、变性挛缩，引起一系列临床症状。
   2．外伤撞击伤  肩部容易受到外伤、撞击伤，引起充血水肿，炎性渗出，机化粘连，形成结节，从而引起临床症状。
   3．内分泌因素  本病与内分泌变化有关。50岁左右进入更年期，此时性激素下降80%，肾上腺皮质酮减少10%。雌、雄性激素都具有蛋白合成作用。雄激素能使肌肉肥大。雄激素减少可致肌肉萎缩。女性激素对运动系统的再生及代谢有协同作用。性激素与肾上腺皮质酮的合成作用处于动态平衡。性激素的减少，可导致肌肉萎缩、关节及韧带纤维体积变小、弹性变差，随后硬化挛缩，关节被“冻结”。所以，许多患者无明显诱因而发病。
   4．寒冷因素  容易引起肩关节周围肌肉筋膜痉挛收缩、供血障碍而引起痉挛性肌损伤。
   【临床表现与诊断】
   1．本病多见于50岁左右的女性患者，起病缓慢，病程较长。
   2．单侧发病多见，多见于肩关节劳损史，个别可有肩部外伤史。
   3．肩关节疼痛剧烈，初起症状为经常性肩部疼痛，活动不利，有僵硬感，逐渐加重。
   4．肩部功能受限，肩关节主动、被动运动受限，后伸外展，外旋各个方向活动受限，但以外展、上举更为严重。患者不能梳头、脱衣。患侧手指不能摸背。
   5．局部畏寒，夜间疼痛明显，严重者可向颈项及手部放射，但无感觉障碍。
   6．肩关节活动功能障碍日渐加重，早期为疼痛所致，晚期因肩关节周围软组织广泛粘连而引起。
   7．重者肩部肌肉痉挛或有萎缩。肩关节周围广泛粘连而形成“冻结肩”，随之疼痛相对减轻。
   8．动静触诊  肩部前方喙突、小结节压痛明显；外侧方肱骨大结节、三角肌粗隆、后方的盂下结节局部压痛伴条索状结节。
   9．Ｘ线片  肩周软组织钙化性病灶。
   【治则治法】
松解粘连，活血消肿，化瘀止痛，消除症状，恢复功能。
【治疗步骤】
   1．松解液配方  采用软伤宁松解液配方。
   2．针具  选取扁圆刃水针刀。
   3．针法  筋膜扇形分离法
   4. 体位  坐位或俯卧位。
    5．操作规程  按水针刀“一明二严三选择”的操作规程，结合X线片所示，按三针法定位，局部常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，具体操作如下：
a针：肩前方入路点：喙突骨点，该处位于锁骨的中外三分之一点下缘2.5cm处，胸小肌、肱二头肌短头、喙肱肌、喙肩韧带、喙锁韧带附着点。该点主要解除肩关节的外展后背旋后困难。与锁骨平行，快速斜行向外上方进针，逐层松解分离筋膜结节，达喙突，行筋膜扇形分离法，松解3～6针，回抽无血，注射松解液2ml，快速出针，贴创可贴。
b针：肩外侧方入路点：肱骨大结节，该处为小圆肌、冈上肌、冈下肌止点。该点主要解除肩关节上举困难。与上肢纵轴平行，快速斜行向内下方进针，逐层松解分离，达肱骨大结节骨面，行筋膜扇形分离法，向内下方松解3～6针，回抽无血，注射松解液2ml，快速出针，贴创可贴。
c针：肩后方入路点：盂下结节，该处为小圆肌起点、肱三头肌止点。该点主要解除肩关节旋前、旋内、向对方扳肩困难。与肩胛冈冈嵴平行，快速垂直进针，逐层松解分离，达盂下结节骨面，针刃紧贴盂下结节骨面，向内上方行筋膜扇形分离法，松解3～6针，回抽无血，注射松解液2ml，快速出针，贴创可贴。
每周2次，1～3次1个疗程（图2-8、图2-9）。

   对于病程长、粘连范围广者，选用水针刀注射松解液后，每点注射中浓度三氧5～10ml，消除局部炎症，改善病灶区的缺氧状态，解除软组织粘连现象。
   【手法治疗】
    在水针刀针法治疗后，让患者坐位。医者站于患侧，让患者肩关节外展屈曲。医者一手托住患者肘关节，一手托住腕关节，嘱患者充分放松，轻轻旋转肩关节。当患者不能旋前旋内时，医者于患者在旋转肩关节同时向后猛推，使肩关节前方的粘连充分得到松解，轻轻向后。嘱患者尽量外展上举患肢，当达到**大限度，不能再上举时，医者双手托住患者的肘关节向上轻弹，推弹速度不超过1秒，注意用力不要过猛。弹拨手法则是将**后的粘连区（关节囊内粘连）松解开。
   水针刀配合手法治疗，可促进患者疼痛消失，恢复患肢活动功能。
   【中药方剂】
以舒筋通络，化瘀消肿为治法，方选消肿化瘀汤加减：
当归10g，赤芍15g，红花9g，丹参30g，三七10g，鸡血藤30g，羌活10g，延胡索10g，姜黄10g，桂枝10g，桑枝10g，丝瓜络30g，云苓12g，薏苡仁30g，甘草6g，水煎服，日一剂。
   【注意事项】
    1．术前中药热敷或蜡疗，术后中频照射，每日1次，每次10～30分钟。
    2．水针刀微创疗法治疗时，急性期配合三氧注射，提高疗效，防止粘连。
    3．术后配合手法治疗，加大松解力度。