臀上皮神经痛

   【概述】
    由于当人体处于长期坐位，颠簸劳损，使位于后臀部上方的臀上皮神经在穿出的过程中受到挤压摩擦、扭转牵拉或受到撞击伤时，导致局部软组织损伤散在出血、机化、粘连而引起的一系列症状。
   【局部解剖】
    臀上皮神经为感觉神经，由腰1～3神经后外侧支构成。在腰部中上段穿出椎间孔处，分别穿过很厚的腰部肌筋膜层和坚韧的腰背筋膜而达皮下，然后在皮下继续下行并跨越骼嵴中部的肌筋膜层至臀部的肌筋膜层，臀上皮神经主干在股骨大转子与第3腰椎间连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，分布于臀部皮下筋膜层，通常后臀部动静触诊不易触摸到皮神经。
穿出后的各支行于腰背筋膜的表面，向外下方形成臀上皮神经血管束，越过髂嵴进入臀上部分叶状脂肪结缔组织中，至臀大肌肌腹缘处随着分层脂肪结缔组织变成分叶状结构，臀上皮神经也相应分成许多细支进入其中，支配相应部位的臀筋膜和皮肤组织（图5-1）。
 

图5-1 臀上皮神经痛解剖图

   【病因病理】
   1．急、慢性损伤  多见于久坐、钝挫伤的人群，长期的腰臀部损伤，导致臀上皮神经周围软组织渗出粘连，引起神经受压而引起一系列症状。
   2．外伤扭伤  由于外伤扭伤造成腰部软组织散在出血机化粘连，导致L2-3脊神经发出的臀上皮神经受到卡压，从而引起一系列症状。
   3．寒冷因素  风寒邪侵袭，可引起神经充血性水肿，慢性软组织损伤则可导致臀上皮神经被牵拉损伤而产生疼痛。
   【临床表现与诊断】
    1．多见于长期弯腰劳动的中青年人群。
    2．本病的主要临床症状在腰臀部，尤其是臀部的疼痛及腰部运动受限。
    3．腰臀部疼痛常常是持续发生的，很少有间断发生者。当炎性变急剧发展时，腰臀部疼痛明显加剧。
    4．腰臀部疼痛向大腿后上方放射，但痛不过膝。
    5．动静触诊  髂后上棘与大粗隆连线中上点固定性压痛，可触及条索及沟槽。
   【鉴别诊断】
    1. 腰三横突综合征  横突尖压痛，伴有反射性坐骨神经痛，CT、X线片呈阴性。    2. 腰椎间盘突出症  腰椎三突间压痛，伴有放射性坐骨神经痛，直腿抬高试验为阳性， CT或MRI影像检查可发现髓核向椎管内突出。    3. 急性骶髂关节损伤  臀髋部扭伤后，行走困难并难以负重。骶髂关节间隙处压痛，无皮肤感觉障碍，一般无下肢放射痛，屈膝屈髋时疼痛加重。
   【治则治法】
松解粘连，活血化瘀，通络止痛。
   【治疗步骤】
    1．松解液配方  选择软损宁松解液。
    2．针具  扁圆刃水针刀。
    3．针法  筋膜弹拨分离法。
    4. 体位  侧卧位。
    5．操作规程  按“一明二严三选择”的操作规程，结合X线片所示，令患者侧卧位，按三针法定位，皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，具体操作如下：
   a针：臀部髂嵴后下方，向内上快速进针，达筋膜层，用筋膜弹拨分离法松解3～6针，松解筋膜结节，回抽无血，注射松解液1～2ml，快速出针，贴创可贴。
b、c针：髂后上棘与大粗隆连线中上阳性压痛点为治疗点，向内上快速进针，达筋膜层应用筋膜弹拨分离法松解3～6针，松解筋膜结节，回抽无血，注射松解液1～2ml，快速出针，贴创可贴。
每周2次，1～3次为1个疗程（图5-2）。

 
图5-2 臀上皮神经痛入路图

   【手法治疗】
水针刀微创针法后，患者俯卧在治疗床上，医生拇指按压在臀部筋膜区，反复弹拨松解，随后用双手掌部沿骨关节走向按摩3～5分钟，每日1次，5～7次1个疗程。
   【中药方剂】
以活血化瘀，通络止痛为治法，方选活血通络汤加减：
当归10g，桃仁10g，丹参30g，三七10g，血竭6g，姜黄10g，延胡索10g，云苓15g，伸筋草15g，丝瓜络30g，甘草6g，水煎服，日一剂。
   【注意事项】
     1．进针时向内上入路，与神经平行，避免损伤神经、血管。
     2．皮神经损伤进针避免达骨面，松开筋膜结节即可达到治疗效应。