股骨头缺血性坏死的研究进展
浏览：0 次 编辑： 日期：2018-11-08 10:39:53
股骨头缺血性坏死的研究进展
河南亚太骨病医院 王 瑞
摘要 目的：对股骨头缺血性坏死的研究进行综述。河南亚太骨病医院 王 瑞
方法：查阅近几十年关于股骨头缺血性坏死的文献报告，对其进行分析。
结果：国内外多数学者逐渐认可股骨头缺血性坏死的保头治疗，目前较为公认的方法有：关节镜疗法、冲击波疗法以及体外震波、高压氧、髓芯减压术、骨移植术、截骨术等。
结论：随着现代科技的发展以及保头观念的提升，人们在股骨头缺血性坏死这一疾病的深入研究中发现多种疗法相结合将更有利于改善患者症状与减缓或消除骨坏死进程，这也将成为该病的研究领域的新热点。
关键词：股骨头缺血性坏死；研究进展
股骨头缺血性坏死（ Avascular Necrosis，ＡＶＮ）是骨科临床常见疾病，发病率高，致残率高，临床主要表现为如进行性髋关节疼痛及活动受限，给患者的家庭生活和工作带来了诸多不便。其治疗至今仍是困扰国内外学者的难题之一。
１ 流行病学研究
Amanatullah ＤＦ［１］指出股骨头坏死是一种多因素疾病，可对任何年龄段的患者都造成重大影响。晚期股骨头坏死后遗症包括股骨头塌陷和随后的髋关节变性。目前根据患者的不同阶段并结合新兴技术，可能会减缓或者消除的股骨头坏死的发生进程。日本学者Yamaguchi［２］等人在福冈县研究了1244个非创伤性股骨头坏死患者，研究表明非创伤性股骨头坏死的平均发病率为2.51例每10000人每年。Moubajf［３］等人过对1989-1999年的研究进行回顾性分析，发现股骨头缺血性坏死并伴随镰状细胞病的儿童，临床均表现为髋关节疼痛和／或跛行。其男女性别比例是2.6:1。因为几乎完全无症状，所以需要及早诊断和治疗，以免影响其功能与预后。Mahadeokm［４］等人发现目前股骨头缺血性坏死并伴随镰状细胞病的儿童的数量在逐渐增加。
２ 实验与临床研究
Dings［５］等人通过研究脉冲电磁场刺激能否预防激素性股骨头坏死大鼠，结果发现骨坏死的发生率在脉冲电磁场组（29％）明显低于甲泼尼龙醋酸酯组（75％），该研究表明脉冲电磁场刺激可以预防大鼠激素性股骨头坏死，基本机制可能与血脂水平减少和转化生长因子－β１有关。Ｈwangy［６］等人通过对27只新西兰兔创伤性和非创伤性股骨头坏死的有效性方法进行比较研究。其研究结果显示，短期诱导股骨头坏死可以通过烧灼周围股骨颈来有效实现。
髓芯减压（Ｃore Ｄecompression，ＣＤ）是目前治疗股骨头ＡＶＮ应用最为广泛的方法［７］，ＣＤ通过降低髓腔内压力、改善局部血液循环，刺激血管新生与成骨。Ｍont［８］等人研究发现ＣＤ治疗早期股股骨头坏死有效率为８０％，而中晚期患者则不宜使用。Ｓmith［９］等人综述研究702髋的治疗与平均38个月的随访，发现ＦicatΙ期、Ⅱ 期的成功率分别在62％ 以上和41％。Ｆairbank［１０］等的研究表明，128髋经ＣＤ后，15年后股骨头的成活率ＦicatΙ与Ⅱ期均高达74％，10年后Ⅲ期成活率降至２３％。
Ｓen ＲＫ［１１］等人将股骨头缺血性坏死患者40例随机分为２组，Ａ组（25髋）接受髓心减压处理，Ｂ组（26髋）接受自体骨髓细胞灌注后的髓心减压处理。结果两组之间的临床比较（包括髋关节评分，Ｘ射线和磁共振成像以及卡普兰曲线生存分析后12和24个月的外科干预），发现Ｂ组的临床评分和平均髋关节生存较Ａ组有显著改善（Ｐ＜0.05）。尽管大量研究对其进行临床评价，但对于其适应证、具体的手术方法及其临床疗效仍存在较大争议。
植骨术也是目前较为流行的治疗方式股骨头ＡＶＮ的方法，包括自体或异体皮质松质骨或松质骨移植、异体骨软骨移植、带血管的肌瓣移植及带血管的骨瓣（如髂骨瓣和腓骨瓣）移植等。Ｎelson［１２］研究发现该方法可改善临床症状，有效率在77％，但影像学指标变化不明显。Ｓmith［９］等对其研究的所有患者行胫骨移植，随访发现有一半患者采取了全髋关节置换术，平均进展时间为9年。由于松质骨来源较广，取材后并发症少，因此较多骨科医师倾向于应用松质骨移植，但单纯的松质骨移植在早期并不能提供良好的机械支撑。Ｒosenwasser与Ｒijnen［１３－１４］等经减压并清除坏死骨后，打压植入自体或异体松质骨，成功率均在70％以上。Ｕrbaniak［１５］等报道将腓骨植入至软骨下区后10年随访，成功率为80％。由于缺乏长期随访，因此其远期疗效有待确定，同时对于游离腓骨植入的具体位置，尚无定论。
其他疗法有关节镜疗法、冲击波疗法、体外震波治疗、高压氧治疗等。
Ｇuadilla Ｊ［１６］等人在关节镜下进行坏死骨减压和清创，并配合血小板血浆蛋白治疗患者Ⅰ期或Ⅱ期股骨头缺血性坏死的髋关节，研究结果表明该方法治疗股骨头缺血性坏死可行并具有一定优势。Ｙin ＴＣ［１７］等人通过体外研究探讨血管生成和成骨的影响冲击波对骨髓基质干细胞与股骨头坏死的关联。研究发现体外冲击波疗法通过一氧化氮途径作用于坏死部位，显著增强血管生成并影响成骨细胞介导。
体外震波治疗可在短时间内产生压力并作用于坏死区从而加速局部代谢反应，促进骨修复和成血管过程，Ｌuddwig［１８］等应用体外震波治疗22例国际骨循环学会分期Ι、Ⅱ病例，Ｈarris评分为术前4313分，术后12个月随访增至9210分；ＭＲＩ显示坏死区域明显缩小。Ｗang［１９］等对照研究体外震波与中心减压联合无血管腓骨移植治疗的疗效，结果发现体外震波组疼痛指数和Ｈarris评分显著提高，79％患者有改善，而后者29％患者有改善，35％患者加重，说明体外震波效果优于中心减压联合无血管腓骨移植治疗。Ｒeis［２０］等应用高压氧治疗12例ＳteinbergΙ期股骨头坏死病例，ＭＲＩ显示81％患者得到不同程度的改善。药物治疗主要为扩血管而改善股骨头坏死区血供，降低股骨头内高压而减轻局部症状，降低血液黏稠度，减少血液脂质沉积，加速局部血液循环，目前常用药物有阿司匹林、脂质清除因子、双磷酸盐等。
综合疗法的应用也逐渐增多，Ｗei ＢＦ［２１］等人对于Ⅱ －Ⅲ期股骨头缺血性坏死采用髓芯减压联合异体脱抗原，自溶，腓骨移植和自体骨移植的治疗方法，并提出其可能是保头治疗的较好选择之一。Ｋorompilias ＡＶ［２２］等人认为髓芯减压、非血管化自体骨移植、多孔钽植入和各种截骨术的方法已被临床应用于治疗早期股骨头坏死，但不完全有效。随着显微外科的发展，血管游离腓骨移植作为股骨头坏死的一种新疗法，可改善患者的生活质量，改善功能和减轻疼痛，并可推迟大多数需要进行全髋关节置换术的患者。LiebermanＪＲ［２３］等人基于外科医生使用许多方法对股骨头缺血性坏死的患者进行保头，但却还没有达成共识，对1998-2010年间文献研究发现当病变只涉及股骨头内侧1／3的负重表面时有较低的故障率病变小于15％的股骨头坏死。数据表明当负重面较局限时可采取手术干预防止股骨头进一步病变。
３ 讨论
国内近年来众多学者以保留股骨头为目的，采用多种方法进行综合治疗股骨头缺血性坏死取得较为良好的疗效，保留股骨头的髓芯减压术、带或不带血管蒂骨瓣移植术、截骨术等，人工关节置换术则不能保留股骨头甚至是全髋置换，由于手术治疗存在着再度创伤较大、远期疗效不佳及后遗症较多等缺点，尤其对中青年患者，人工假体不可能在术后长期始终保持良好功能。故许多学者仍致力于探索保留股骨头的治疗方法，延迟甚至避免人工假体置换术。
目前股骨头缺血性坏死的保头治疗缺乏统一的诊疗规范体系，因此如何在诊疗操作上进行规范，是学术界的需要，也是医疗上的需要。建立一套规范的诊疗方案，既有利于指导该病的保守治疗，也为今后的学术交流与技术开展打下铺垫。对于患者来说，保头综合疗法能够减轻患者的痛苦，同时能够较大程度降低患者的就医费用，同时为国家节省大量医疗卫生以及社会资源。保留股骨头是医生与患者共同的心愿与一致努力的目标，因此选择一种简便、疗效确切又适合各期病变的保头综合疗法，是当前治疗股骨头缺血性坏死的研究趋势。如何在临床上采用多种干预手段相结合的方法，针对其不同分期，设计对股骨头进行修复与再造的治疗方法，治愈或延缓本病的发展。是今后的研究热点，如何规范的开展股骨头缺血性坏死的保头疗，也是今后该病领域的研究重心。
参考文献
[1] AmanatullahDF, StraussEJ, DiCesare PE. Current management options for orosteone crosis of the femoral head: Part 1, Diagnosis and non-operational management [J]. AmJOrthop (Belle Mead NJ), 2011, 40 (9): E186-192.
[2] Yamaguchi R, Yamamoto T, Motomura G, etal. Incidence of non-traumat-icosteone crosis of the femoral head inth EJapanesepopulation [J]. Ar-thritisRheum, 2011, 63 (10): 3169-3173.
[3] Mouba JF, MimbilaM, LentomboLE, etal. Avascularnecrosisoft the femoral head inchildren with icklecelldi Sease (Libreville, Gabon) [J] Sante, 2011, 21 (2): 89-92.
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AmJ Hematol [J] 2011, 86 (9): 806-808.
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