肩胛下肌损伤

肩胛下肌损伤临床中比较多见。但因肩胛下肌位置较深，并且比较隐蔽，患者有症状，患者往往不能准确地指出疼痛部位，有人描述仅自己背部、肩胛骨里面痛，医生查体时又不易找到痛点，于是该病多牵延不愈而成慢性病、疑难病。

局部解剖

肩胛下肌（C_5～6）起自肩胛骨前面，肌束向上外，与关节囊紧贴，且有许多纤维组织入关节囊壁，经肩关节的前方，以一短而宽的扁袖，协助维持肩关节的稳定。其作用使肩关节内收和旋内。该肌的收缩对肩关节的稳定起着重要作用。

病因病理

肩胛下肌多因上肢突然内收、内旋而骤然损伤，或因长期持续做上肢内收、内旋动作来回多次收缩、舒张肩胛下肌使起止点处腱纤维轻微撕裂，小血管破坏。因无突出症状，初期多不为人注意，上肢的不断运动而牵拉伤处，使之不能很好地修复、出血、渗出日久机化粘连、结疤而致功能障碍。

临床表现

肩关节前方疼痛、肩胛骨内酸痛不适较重。肩关节内收、内旋疼痛，患肢后背活动范围缩小。患者多习惯于活动肩胛骨。按摩肩胛骨背面肌肉有隔靴搔庠的感觉。

诊断

1．外伤史或劳损史、肩周炎病史。

2．肩关节内收、内旋抗阻力试验阳性。

3．患肢后背时疼痛，被动使患肢做后伸运动可使疼痛加剧。

4．动静态触诊：肩胛下肌止点肱骨小结节处疼痛且有压痛。肩胛骨肋骨面酸痛不适，肩胛骨后缘痛点不明确。患者站立、弯腰位、患肢尽力后背、肩胛骨后翘时，术者用手指沿肩胛骨脊柱缘向前外侧抠压，肩胛骨的肋面压痛明显。

水针刀治疗

按比例配制2号松解液6ml混合后备用。

选取水针刀刀具：选取中号圆刃水针刀。

进水针刀方法：斜行进针刀法

水针刀手法：水针刀三点三通三刀法（如图2-4）。

图2-4  水针刀治疗肩胛下肌进针刀示意图

    具体操作步骤如下：

按水针刀“一严二明三选择”的规程。

1．如疼痛、酸胀不适感在肩胛骨内面，则令患者倒骑椅子上或俯卧治疗床上，胸下垫枕。健侧前臂垫于前额，暴露患侧肩胛骨内缘，患肢尽力后背向上摸，使肩胛骨脊柱缘后翘。按照上述方法寻找压痛点，根据压痛范围大小定3个治疗点。紫药水作标记，皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，取10ml一次性注射器一支及中号圆刃水针刀，抽取1号松解液6ml，医者左手拇指抵于肩胛骨内缝，右手持水针刀，刀口方向与肩胛骨脊柱缘平行，按水针刀斜行进针刀法，针体斜行于肩胛骨内缘骨面，约刺入皮肤达骨面，摸索进针至肩胛下窝，回抽注射器，若无回血，刀口方向旋转90°角，行扇推三通三刀法，纵行剥离三刀，扇形推铲三刀，进针过程中如遇硬结则纵行剥离三刀，推注2号松解液3ml。出水针刀后，过度外旋患侧肩关节，后背患肢，目的是把没有松解开的粘连组织彻底松开。

2．如疼痛在肱骨小结节的肩胛下肌止端。让患者正坐位或仰卧位，患肢自然放于床面。在肩胛下肌止端仔细寻找压痛点或阳性结节，紫药水作标记，常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，取10ml一次性注射器一支及中号圆刃水针刀，抽取2号松解液6ml，刀口线与肩胛下肌方向一致，斜行进针刀法，针体于骨面呈45°角，刺入皮肤直达骨面，行扇推三通三刀法，纵行剥离三刀，扇形推铲三刀，如有韧性结节多纵行剥离三刀，推注2号松解液3ml，出水针刀，创可贴贴敷。术后，屈肘，上肢被动过度外旋一下。4～6天水针刀治疗1次，2～3次为1疗程。一般2～3次即可痊愈。

运动疗法

水针刀术后给予手法按摩，如按、揉、滚、叩击。

静止疗法

术后要红外线照射适当休息，避免剧烈运动。

注意事项

肩胛下肌内面与肋骨相邻，肋骨内即是胸腔，针体向内刺有一定的危险性。一定要掌握好解剖关系，防止造成气胸。

典型病例

张某某，男，42岁，河南省南阳市某超市员工。该患者于1年前从高处摔下，摔伤左肩部，引起肩部肿痛。在市内某诊所经针灸、理疗，疼痛缓解，肿胀消除。但肩部仍有不适感。与天气变化有一定变化。近来因回农村老家干农活肩部疼痛加重。1999年10月16日来我水针刀专科医院就诊。查：在患者右肩胛缝内有明显压痛点，并且有条索样结节物；患肢后背时疼痛，被动使患肢做后伸运动可使疼痛加剧；左上肢内收试验阳性。诊断：肩胛下肌损伤。当天行水针刀术松解治疗。即在肩胛骨内侧缘寻找压痛点，皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，取10ml一次性注射器一支及中号圆刃水针刀，抽取1号松解液6ml，左手紧压结节部位，右手持水针刀，刀口方向与肩胛骨脊柱缘平行，按水针刀斜行进针刀法，针体斜行于肩胛骨内缘骨面，约刺入皮肤达骨面，摸索进针至肩胛下窝，回抽注射器，若无回血，行扇行推铲三通三刀法，纵行剥离三刀，扇形推铲三刀，手下有松动感时，推注2号松解液3ml。7天后行第2次水针刀术治疗。2～3次为1疗程。